SURAT KETERANGAN USAHA
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
DESA BALOLI
Alamat : Jl. Lesangi No.….Telp. (0473)….. Kode Pos. 92961
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 145/ /Ds.B/2026
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat : Desa Baloli, Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara
Menerangkan Bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Lengkap :
Daftar nama diatas benar-benar penduduk Desa Baloli Kecamatan Masamba, Kabupaten Luwu Utara dan benar mempunyai usaha ......................yang berlokasi di Desa ...........................
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baloli, 2026
KEPALA DESA BALOLI,
SOLIHIN,S.Sos
Tembusan Kepada Yth:
- Ketua BPD Desa Baloli di Baloli;
- Pertinggal.