PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

KECAMATAN MASAMBA

DESA BALOLI

     Alamat : Jl. Lesangi  No..….Telp. (0473).….. Kode Pos. 92961

---

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 464.3/       /Ds.B/2026

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

         Nama                              : 

         Jabatan                          : 

         Alamat                            : Desa Baloli, Kec. Masamba, Kab. Luwu  Utara

Menerangkan Bahwa :

  Nama                            : 

  Tempat/Tgl/Lahir         :

  Jenis Kelamin               :  

  Pekerjaan                     : 

 Agama                           : 

         Alamat Lengkap              : Desa Baloli, Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara

 

Nama tersebut di atas adalah benar telah meninggal dunia pada Tanggal .....................2026 di Dusun Baloli, Desa Baloli, Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara disebabkan karena ..........

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya, diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

                                                                                                                                     Baloli,                            2026;

                                                                                                                                     KEPALA DESA BALOLI,

                                      

 

 

                                                                     SOLIHIN,S.Sos

 

Tembusan Kepada Yth:

1. Ketua BPD Desa Baloli di Baloli;
2. Pertinggal.