PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

KECAMATAN MASAMBA

                                                 DESA BALOLI              

Alamat : Jl. Lesangi  No..…. Telp. (0473)..…. Kode Pos. 92961

---

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 145/        /Ds.B/2026 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

        Nama                               :                      

        Jabatan                           : 

        Alamat                             : Desa Baloli, Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

        Nama                               : 

         Tempat/Tgl Lahir             : 

         Jenis Kelamin                  : 

        Agama                              : 

        Pekerjaan                         : 

         Alamat Lengkap               : Desa Baloli, Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara.

 

Daftar nama yang bersangkutan tersebut di atas sedang tidak dalam ikatan perkawinan, bahwa sampai sekarang masih berstatus JANDA.

Demikian  surat keterangan  ini dibuat dengan sebenar-benarnya, diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

                                                    Baloli,                         2026

                                                   KEPALA DESA BALOLI,

 

 

 

                                                                                                                                                                                                                           SOLIHIN, S.Sos

 

 

TEMBUSAN KEPADA YTH:

1. BPD Desa Baloli di Baloli;

    2. Pertinggal.