SURAT KETERANGAN DOMISILI
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
DESA BALOLI
Alamat : Jl. Lesangi No..….Telp. (0473).….. Kode Pos. 92961
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 145/ /Ds.B/2026
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat : Desa Baloli, Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Agama :
Alamat Lengkap : Desa Baloli, Kec.Masamba, Kab.Luwu Utara
Benar-benar nama yang tercantum di atas berdomisili di wilayah sesuai dengan alamat lengkap yang terdaftar di atas.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya, diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baloli, 2026
KEPALA DESA BALOLI;
SOLIHIN,S.Sos
TEMBUSAN KEPADA YTH;
- Ketua BPD Desa Baloli di Baloli;
- Pertinggal.