PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

KECAMATAN MASAMBA

DESA BALOLI

Alamat : Jl. Lesangi  No.….Telp. (0473)….. Kode Pos. 92961

 

---

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 145/        /Ds.B/2026

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

         Nama                              :     

         Jabatan                          : 

         Alamat                            : Desa Baloli, Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara.

Menerangkan Bahwa :

  Nama                            : 

  Tempat Tanggal Lahir     : 

  Jenis Kelamin                : 

  Pekerjaan                      : 

 Agama                            :

 Alamat Lengkap              : Desa Baloli, Kec. Masamba Kab. Luwu Utara

 

Benar nama tersebut di atas, menurut data yang ada dan sepanjang sepengetahuan kami selaku Pemerintah Baloli bahwa yang bersangkutan Belum Pernah Menikah.

 

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                         

                                                                                                                                             Baloli,                       2026

                                                                            KEPALA DESA BALOLI,        

 

 

                                                                                                                        SOLIHIN,S.Sos                                      

 

TEMBUSAN KEPADA YTH:   

1. BPD Desa Baloli;

    2. Pertinggal.