SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
KECAMATAN MASAMBA
DESA BALOLI
Alamat : Jl. Lesangi No..…. Telp. (0473)..…. Kode Pos. 92961
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 145/ /Ds.B/2026
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat : Desa Baloli, Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap : Desa Baloli,Kec.Masamba, Kab. Luwu Utara
Benar–benar daftar nama tersebut di atas, menurut data yang ada dan sepanjang sepengetahuan kami selaku Pemerintah setempat adalah penduduk Desa Baloli, Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara dan tergolong dari keluarga Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baloli, 19 Juni 2026
KEPALA DESA BALOLI
SOLIHIN,S.Sos
TEMBUSAN KEPADA YTH:
- Ketua BPD Desa Baloli di Baloli;
- Pertinggal.